Risk Management

AVISO DE RECLAMO

-- Tipo de Reclamo

Seleccione un tipo de reclamo a continuación:

Daños a la Propiedad

Lesiones Personales

Incluya un número de caso policial, si lo conoce:

Incluir el costo total del reclamo, si se conoce:

-- Reconocimiento del Reclamante

Al marcar esta casilla, reconozco que no estoy empleado por la ciudad de McAllen en el momento del suceso.

-- Informacion del Reclamante

Nombre:

Inicial del Segundo Nombre :

Apellido:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Codigo Postal:

Correo Electronico

Numero de Telefono

Teléfono Móvil

-- Reclamación por daños y perjuicios / Daños a la Propiedad

Fecha de Ocurrencia:

Hora de Ocurrencia:

En la siguiente sección, describa con sus propias palabras dónde, cuándo y cómo ocurrió el daño o la lesión. Incluya el costo de los daños, si se conoce. Dé nombres y direcciones de otras personas involucradas y/o testigos, si lo conoce

Escriba Aqui:

* Si tiene en su poder algún documento adicional (es decir, informes, facturas, fotos), puede enviar la información por fax, correo postal o correo electrónico a:

City of McAllen
ATTN: Risk Management
P.O. Box 220, 78505-220
McAllen, Texas 78501
(956) 681-1410

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Yo confirmo

que las afirmaciones anteriores son verdaderas y correctas en la mejor de las ocasiones mi conocimiento es este dia de

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Yolanda Perez,
Director of Risk Management

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